Uvećanje štitnjače: Guša

Možemo je podijeliti u difuznu i čvorastu gušu. Naime, difuzna guša je povećanje cijele štitnjače, dok se čvorasta manifestira pojavom jednog ili više čvorova
Među uzrocima povećanja štitnjače spominju se: manjak joda u prehrani, urođeni poremećaji u metabolizmu joda, pubertet, trudnoća, lijekovi koji blokiraju deponiranje joda. Konzumiranje određene hrane objašnjava povećanu pojavu strume u pojedinim etničkim skupinama, a dokazano je i da kupus i druge biljke iz porodice Brassica imaju strumogeni učinak. Posljednjih desetljeća posebno je značajna soja koja sve više ulazi u ljudsku prehranu. Struma se javlja i do osam puta češće kod žena i to ne samo zbog odlučujuće uloge ženskih spolnih hormona, nego i zbog nasljednih obilježja vezanih uz spol, a njezina učestalost raste s godinama života.
Produžena stimulacija rasta štitnjače, bez obzira na uzrok dovodi do povećanja žlijezde, često već u mladosti i to najčešće u cijelosti, da bi se kasnije pojavili i pojedinačni čvorovi. Pojava difuzne strume u pubertetu najčešće je povezana s porodičnom anamnezom, tako da roditelji prepoznaju takva stanja i prije nego ona predstavljaju poseban problem. Nakon puberteta često dolazi do smanjenja štitne žlijezde, a samo u manjem broju slučajeva uvećanje perzistira te vremenom mijenja karakter difuzne strume u nodoznu (sa jednim ili više čvorova) strumu.
U drugim slučajevima polinodozna struma (više čvorova) otkriva se obično slučajno u 30-tim godinama i to tijekom sistematskog pregleda, ili nekih drugih pregleda, a da promijenjena i povećana štitnjača prethodno nije predstavljala nikakvu teškoću.
Potrebno je istaknuti da se čvorovi u štitnjači pojavljuju u određenom postotku očekivano i da to ne predstavlja nužno i ozbiljnu bolest. Pokazalo se da je od presudne važnosti dobro jodiranje kuhinjske soli, što je kod nas riješeno zakonom iz 1953. godine, a 1996. je donesena dopuna Zakona koja je precizirala da u kuhinjskoj soli mora biti najmanje 25 miligrama kalijeva jodida po kilogramu soli i to se smatra optimalnom količinom koja omogućuje normalan rad štitnjače.
Naime, kod nas te u drugim zemljama u kojima je dovoljno joda u hrani, učestalost čvorova u štitnjači je oko pet posto ( u državama gdje je jodiranje soli nedovoljno taj je postotak veći). Za razliku od toga učestalost zloćudnih tumora u čvorovima u štitnjači jako je mala.
Čvorovi u štitnjači daleko češće predstavljaju dobroćudne izrasline koje ne zahtijevaju obavezno i liječenje.
Kod umjerenog uvećanja štitnjače ne postoje nikakvi značajniji simptomi, već samo blaga nelagoda u smislu pritiska u donjem dijelu vrata. Značajna uvećanja štitnjače, pogotovo sa više čvorova, mogu izazvati smetnje disanja, pogotovo udisaja, zbog pritiska i pomaka dušnika. Isto tako javlja se i poremećaj gutanja, često i kašalj, ali i osjećaj ‘knedle' u vratu. Struma može biti položena nisko na vratu tako da je najveći dio povećane štitnjače smješten iza prsne kosti i nije jako izražen na vratu te se kod površnog pregleda može i previdjeti. Pojava boli u polinodoznoj (sa više čvorova) strumi uzrokovano je krvarenjem u žlijezdi, što je praćeno povećanjem i stvaranjem hemoragičnih cisti. Promjene glasa kod polinodoznih struma mogu biti uzrokovane pritiskom i istezanjem povratnog živca koji omogućuje pomičnost glasnica te stvaranje glasa. Međutim, tako uzrokovane promjene glasa (promuklost) su rijetkost te treba prvenstveno misliti na promuklost uzrokovanu zloćudnim tumorom u štitnjači. Tvrdoća čvorova u štitnoj žlijezdi varira od jako mekanih poput spužve do čvrstih, kalcificiranih čvorova. Pojava tvrdog čvora mora pobuditi sumnju na zloćudni karakter čvora, osobito ako je fiksiran za okolno tkivo, ili su već prisutni povećani limfni čvorovi na vratu.
Kod ovakvih struma nema promjena u laboratorijskim nalazima, odnosno promjena u vrijednostima tiroidnih hormona. Isto tako ne postoje specifični laboratorijski pokazatelji koji bi razlikovali dobroćudno povećanu štitnjaču od zloćudnog tumora u žlijezdi. Određenu vrijednost ima određivanje tireoglobulina čija povišena vrijednost može ukazati na pojavu nekih oblika zloćudnog tumora štitnjače. Također, povišena vrijednost kalcitonina može biti znak postojanja medularnog karcinoma, budući da se javlja u više od 75 posto osoba sa medicinskim karcinomom.
Ultrazvuk
Posebnu vrijednost u dijagnostici i praćenju povećane žlijezde ima ultrazvučni pregled kojim se može detaljno odrediti veličina žlijezde, veličina i broj čvorova. Moguće je odrediti radi li se o solidnim čvorovima, cističnim, ili pak mješovitim. Ultrazvukom se mogu otkriti promjene i manje od 1 cm, svega 2-3 mm, što može predstavljati sami početak zloćudne promjene u štitnjači. Ne može se reći da postoje specifični (sigurni) ultrazvučni kriteriji koji bi razlikovali dobroćudni od zloćudnog čvora, ali ipak iskusni stručnjak može razlikovati sumnjive čvorove koje je potrebno dodatno obraditi. To je naročito značajno kada se radi o multinodoznoj strumi te je vrlo teško sve čvorove punktirati i redovito pratiti.
Scintigrafija
U dijagnostici se koriste dva radionuklida 131 J i 99mTc, kojima razlikujemo čvorove prema njihovoj sposobnosti da deponiraju jod. Na taj način razlikujemo nefunkcionalne, ili ‘hladne' čvorove, normalno funkcionalne koje nazivamo ‘topli' te ‘vruće' koji pojačano vezuju radionuklid. Ograničena mogućnost ove pretrage očituje se u tome što ne postoji radionuklid kojim bi se vjerojatno razdvojili benigni od malignog čvora.
Citološka punkcija
Uz ultrazvuk, citološka punkcija predstavlja prvi postupak u dijagnozi i tretmanu nodozne strume, tim više što nije skup i gotovo je bezbolan. Isto tako omogućuje bolju selekciju pacijenata za operaciju, jer je postotak podudarnosti citološkog nalaza i patohistološkog nalaza vrlo visok- i do 90 posto. Kao i kod ultrazvučne pretrage vrlo je važno iskustvo, kao i da je citološka punkcija učinjena pod kontrolom UZV-a. Na taj način moguće je dobiti adekvatan materijal za analizu i iz čvorova koji su veliki svega 2-3 mm. Svakako da je važno znanje i iskustvo citologa koji može u okviru mogućnosti same metode postaviti dijagnozu. Na ovaj način moguća je racionalna selekcija pacijenata za kirurško liječenje.
Značajno pitanje postavlja se kod odluke o liječenju bolesnika sa polinodoznom strumom. Naime, možemo reći da se dobroćudna promjena nalazi u gotovo 80 posto ovih pacijenata. U ovom slučaju moguće je praćenje promjene veličine štitnjače i pojedinih čvorova unutar nje, ili supresijska terapija tiroidnim hormonima (uzimanje hormona štitnjače). Danas se supresijska terapija primjenjuje značajno rjeđe nego ranije, ali je zato precizno praćenje čvorova u štitnjači moguće upotrebom UZV-a i citološke punkcije.
Kirurško liječenje
Možemo reći da je postupak izbora u liječenju polinodoznih struma kirurško liječenje. Indikacije su jasne zbog mogućnosti malignog rasta u takvoj štitnjači, zatim znakova pritiska na okolne strukture, a nije beznačajan i kozmetički razlog.
Klinička ocjena i konačna odluka donosi se na osnovu brojnih značajki koje uključuju spol, dob, iznenadno povećanje veličine, bol, pojavu čvorova na vratu izvan štitnjače, promjene glasa do dugotrajne promuklosti. Pri tome je vrlo važno uz kliničku sliku bolesti sagledati ultrazvučni i citološki nalaz koji može u značajnoj mjeri ukazati na malignitet. Posebnu grupu bolesnika predstavljaju oni koji zbog rasta čvorova imaju kompresivne simptome, kašalj, otežano disanje, ili pak u uznapredovalim slučajevima i smetnje gutanja.
Uz dobru predoperativnu pripremu te iskustvo kirurga koje se stječe svakodnevnim radom komplikacije kirurgije štitnjače su svedene na minimum. Danas smatramo da je za dobru treniranost kirurga potrebno godišnje učiniti barem 100-tinjak operacija štitnjače ili drugih organa na vratu.
Odluku o vrsti operacije donosi kirurg tijekom same operacije sagledavajući intraoperativni nalaz te predoperativne nalaze scintigrafije, UZV-a i citološke punkcije. Također, radi se i intraoperacijska patohistološka analiza sumnjivih promjena te na osnovu nalaza takve analize određuje i obim zahvata. Odstranjenje samog čvora u štitnjači davno je napušteno. Danas se radi lobektomija (odstranjenje jednog režnja), subtotalna tireoidektomija (odstranjuje se jedan režanj te dio drugoga režnja), ili totalna tireoidektomija (odstranjenje cijele štitnjače). Moramo naglasiti da se učestalost komplikacija povećava povećanjem obima kirurške resekcije štitnjače te da je izravno vezana uz iskustvo i treniranost kirurga.
Komplikacije
Najozbiljnije komplikacije kod operacije štitnjače nastaju kao posljedica ozljede povratnog živca i odstranjenja, ili poremećaja opskrbe krvlju paratireoidnih (doštitnih) žlijezda. Povratni živac omogućuje pomičnost glasnice, a njegova ozljeda rezultira trajnom promuklošću. To je naročito ozbiljna komplikacija kod određenih zanimanja koja profesionalno koriste glas (pjevači, glumci, spikeri itd.) Paratireoidne žlijezde vrlo su važne u metabolizmu kalcija i njihova ozljeda rezultira manjkom kalcija u krvi sa svim posljedicama, kao što su trnci u rukama i nogama, do grčeva u različitim mišićima tijela. To zahtjeva neizostavnu doživotnu nadoknadu kalcija.
Kao što smo već rekli, kirurgija štitnjače danas se izvodi sa rijetkim komplikacijama, ali samo u rukama iskusnog kirurga.

štitnjača.hr