Matične stanice u liječenju infarkta

Jesu li sve popularnije matične stanice sigurne i djelotvorne i u liječenju infarkta te hoće li uskoro bolesnicima s infarktom pomoću matičnih stanica dobivenih iz koštane srži biti vraćena izgubljena funkcija srčanog mišića, pitanje je na koje je pokušao odgovoriti nedavno objavljeni Cochrane sustavni pregled u kojem su analizirana sva randomizirana kontrolirana istraživanja objavljena do polovice prošle godine koja se bave staničnom terapijom akutnog infarkta miokarda.

Analizirani su podaci iz sveukupno 41 kliničkog pokusa o kojima su studije objavljene do prve polovice prošle godine i u kojima je sudjelovalo više od 2.700 ispitanika. Iako su autori Cochrane sustavnog pregleda zaključili da podaci kliničkih pokusa pokazuju da u ovom trenutku nema dovoljno dokaza prema kojima bi se moglo zaključiti da stanične terapije smanjuju smrtnost i pobol od infarkta u odnosu na standardnu terapiju, primjena stanične terapije i u kardiologiji, koja se u dosad dostupnim istraživanjima pokazala sigurna, svakako zaslužuje pažnju.
Spomenuti Cochrane pregled čiji je sažetak objavljen i u posljednjem broju Liječničkih novina, donosi zaključak da su u slučaju stanične terapije potrebna daljnja istraživanja koja bi razriješila trenutne dvojbe poput mehanizma djelovanja i samog izbora pacijenata.

Pročelnik Zavoda za kardiovaskularne bolesti Kliničkog bolničkog centra Rijeka i pročelnik Katedre za internu medicinu Medicinskog fakulteta u Rijeci prof. dr. Luka Zaputović smatra da je riječ o vrlo privlačnom terapijskom konceptu koji ima svrhu nadomještanja propalih mišićnih stanica u infarktnom području vlastitim matičnim stanicama dobivenim iz koštane srži. Ipak, ovaj riječki kardiolog mišljenja je da su za konačan zaključak potrebna velika klinička istraživanja s duljim praćenjem kliničkih ishoda na velikom broju bolesnika.

- Sve stanice čovjeka mogu se svrstati u četiri osnovne vrste: epitelne, vezivne, mišićne i moždane stanice. Epitelne i vezivne stanice mogu proliferacijom stvoriti nove istovrsne stanice, mogu se dakle regenerirati. Nažalost, to svojstvo nemaju mišićne i moždane stanice pa u slučaju konačne smrti takvih stanica, a u srčanom udaru radi se o stanicama srčanog mišića, u bolesnika koji su zbog naravi bolesti i spletom okolnosti doživjeli veliko i nepovratno oštećenje srca, dolazi do teških trajnih posljedica. Infarktno područje postupno se sanira manje vrijednim ožiljnim tkivom koje nema sposobnost kontrakcije, odnosno srčane funkcije. Javlja se kronično zatajivanje srca, stanje s visokim pobolom i smrtnošću, lošom kvalitetom života i skraćenim preživljavanjem. Polovica ovakvih bolesnika umire iznenadnom srčanom smrću uslijed zastoja srca, a druga polovica postupnim progresivnim popuštanjem srčane crpke, unatoč postojećem optimalnom standardnom liječenju. Stoga vrlo privlačan terapijski koncept predstavlja mogućnost transplantacije matičnih stanica vlastite koštane srži u infarktno područje sa svrhom nadomještanja propalih mišićnih stanica. Naime, matične stanice koštane srži, iz kojih normalno nastaju krvne stanice, imaju svojstvo multipotentnosti i sposobnost pretvorbe u različite zrele stanice, ovisno o tkivnom okruženju u kojem se nalaze. Matične stanice koštane srži uzimaju se punkcijom kostiju zdjelice, zatim odvajaju od ostalih tako dobivenih stanica te nakon uspješne primarne koronarne intervencije posebnim kateterima ubrizgavaju u infarktnu koronarnu arteriju i područje infarkta, objašnjava prof. dr. Zaputović.

Sam mehanizam djelovanja matičnih stanica u ovom slučaju, prema objašnjenju prof. dr. Zaputovića, izgleda tako da nakon što kroz ponovno otvorenu infarktnu arteriju matične stanice dospiju u koronarnu mikrocirkulaciju, nasele infarktno područje i pod utjecajem specifičnih signala okolnog tkiva doživljavaju preobrazbu u nove zrele stanice srčanog mišića, preuzimajući kontraktilnu funkciju. Pored ovog direktnog regenerativnog učinka, matične stanice djeluju povoljno i višestrukim indirektnim učincima, lokalnim lučenjem svojih molekula, tzv. citokina, koji potiču stvaranje novih krvnih žila i proliferaciju ili umnožavanje drugih stanica. Na taj se način djeluje povoljno na brojne procese sanacije infarkta.

Oprečni rezultati
Na pitanje koja su njegova očekivanja od stanične terapije u kardiologiji, koja unatrag posljednjeg desetljeća u raznim granama medicine doživljava svojevrsni »boom«, prof. dr. Luka Zaputović podsjeća na osnovna pravila medicine temeljene na dokazima.

- Nakon početnih eksperimenata na animalnim modelima, sigurnost i djelotvornost liječenja srčanog infarkta matičnim stanicama nakon uspješne koronarne intervencije, istraživana je na manjim skupinama bolesnika, u nekoliko pilot-ispitivanja te manjih kliničkih nerandomiziranih pokusa. Praćeni su surogatni ishodi, istisna frakcija lijeve klijetke kao mjera kontraktilnosti te više ultrazvučnih parametara stanja lijeve klijetke. Početni rezultati bili su ohrabrujući. Nakon objave rezultata prvog randomiziranog kontroliranog kliničkog pokusa 2004. godine, provedeno je više desetaka sličnih kliničkih studija s kontradiktornim, pozitivnim i negativnim rezultatima o djelotvornosti takvog liječenja. Različiti rezultati tumačeni su nedovoljnom statističkom snagom i razlikama u planovima manjih istraživanja, različitom vrstom i brojem korištenih matičnih stanica, razlikama u vremenu nakon infarkta i tehnikama primjene. Naše zaključivanje o liječenju srčanog infarkta matičnim stanicama mora biti u skladu s pravilima medicine temeljene na dokazima. Nedavno objavljena sustavna analiza 41 studije, iako je potvrdila sigurnost, nije dala nedvojbene dokaze o većoj djelotvornosti u odnosu na standardne metode liječenja. Stoga za konačan zaključak trebamo nova velika klinička istraživanja s duljim praćenjem kliničkih ishoda na velikom broju bolesnika. Neka su trenutno u tijeku, ističe prof. dr. Zaputović.

Ipak, liječenje srčanog infarkta u posljednjih je 50 godina nevjerojatno napredovalo i predstavlja, kako kaže prof. dr. Zaputović, jedan od najljepših primjera velikog napretka kardiologije i medicine uopće. Povijesno gledano, u liječenju srčanog infarkta razlikuju se tri razdoblja: prekoronarna era, koronarna era i era reperfuzijskog liječenja. U prekoronarnoj eri, do 60-tih godina 20. stoljeća, bolesnici su smještani u bolesničke sobe bez intenzivnog nadzora.

- Takvi su bolesnici često s malim oštećenjem srca umirali nepotrebno od fatalne srčane aritmije, odnosno zastoja srca. Hospitalna smrtnost tada je iznosila čak 30 posto, umirao je gotovo svaki treći hospitalizirani bolesnik. Stoga su početkom 60-tih godina prošlog stoljeća organizirane tzv. »koronarne jedinice«, posebni odjeli intenzivnog kardiološkog nadzora i liječenja. Kontinuirani nadzor srčanog ritma, vitalnih funkcija te primjena novih kardioprotektivnih i antitrombotičkih lijekova, prevenirali su neželjenu aritmičku smrt i prepolovili raniju smrtnost na 15 posto, podsjeća prof. dr. Zaputović.

Daljnjim djelovanjem na akutni aterotrombotički događaj započela je reperfuzijska era liječenja srčanog infarkta, prvo farmakološkom reperfuzijom, intravenskom primjenom trombolitičkih lijekova za otapanje krvnog ugruška, a zatim i mehaničkom reperfuzijom, hitnom kateterskom koronarnom balon-angioplastikom s postavljanjem potpornice ili stenta. Danas stentovi, točnije primarna perkutana koronarna intervencija predstavljaju suverenu metodu liječenja srčanog infarkta. Njome se postiže brza prohodnost začepljene arterije i ponovna prokrvljenost ugroženog miokarda, što bitno smanjuje oštećenje srca i daljnji pobol te smrtnost u bolesnika koji su doživjeli srčani udar.

Kaskanje u prevenciji
- Ovu intervenciju prati odgovarajuća kombinacija lijekova. Ovako optimalno rano liječeni bolesnici imaju hospitalnu smrtnost od samo tri posto, za razliku od nekadašnjih 30 posto, što predstavlja relativno smanjenje smrtnosti za čak 90 posto. U akutnom infarktu ključno je vrijeme od početka tegoba do intervencije, a o tom vremenu ovisi srčani mišić i život bolesnika. Ranom primarnom koronarnom intervencijom moguće je smanjiti veličinu infarkta unutar prvih 12 sati. Nakon toga dolazi do konačnog propadanja ugroženog područja te intervencija više ne koristi, osim u rijeđim slučajevima infarkta sporijeg razvoja. Nažalost, mnogi bolesnici traže pomoć prekasno pa u njih nastaje teško oštećenje s posljedičnom slabosti i zatajivanjem srca. U Hrvatskoj postoji dobro organizirana mreža bolnica s primarnom koronarnom intervencijom na čitavom nacionalnom teritoriju, kojom je znatno smanjena smrtnost od srčanog infarkta, tvrdi prof. dr. Zaputović.

Prema visini srčano-žilnog pobola i smrtnosti europske države dijele se u četiri kategorije rizika: zemlje vrlo visokog, visokog, srednjeg i niskog rizika. Hrvatska je iz zemlje vrlo visokog rizika napravila pozitivan pomak u zemlju visokog rizika. Posljednjih godina bilježi se blag pad kardiovaskularne smrtnosti, no to još uvijek nije razlog za zadovoljstvo budući da je u odnosu na mnoge europske zemlje, stopa pušenja, prekomjerne tjelesne težine i debljine u Hrvatskoj previsoka. Unatoč razvijenom i dostupnom zdravstvenom sustavu i suvremenom kardiološkom liječenju, Hrvatska kaska u prevenciji kardiovaskularnih bolesti.

- Stanja i loše navike povezane s nastankom i brzim napredovanjem ateroskleroze smatramo čimbencima srčano-žilnog rizika. Prisutnost čimbenika rizika predstavlja stvarnu opasnost od velikih kardiovaskularnih događaja, srčanog i moždanog udara te prerane smrti. Nepromjenjivi čimbenici rizika su starija životna dob, muški spol i stresni psihološki profil osobe. Promjenjivi čimbenici rizika, na koje možemo preventivno utjecati, su pušenje, povišen arterijski tlak i štetni LDL-kolesterol, smanjena tjelesna aktivnost, debljina i šećerna bolest. U Hrvatskoj godišnje umre oko 50.000 osoba, od toga 20 posto ili 10.000 od bolesti nedvojbeno uzročno povezanih s pušenjem. Otrovi duhanskog dima su kancerogeni i aterogeni, izazivaju rak mnogih organa, srčani i moždani udar, preranu smrt. Moramo na ovome inzistirati, jer poslanje nas medicinara je zdravlje i život, nasuprot bolesti i nepotrebnoj preranoj smrti. Povišen tlak i štetan LDL-kolesterol moguće je rano otkriti i uspješno liječiti. Svakome bih savjetovao odgovornu brigu o svom zdravlju, koristeći jednostavnu formulu: 0 - 3 - 5 - 140 - 5 - 3 - 0. To je telefonski broj zdravlja, lako ga je pamtiti. Prva nula znači reći ne pušenju, 3 znači 30 minuta tjelovježbe ili 3 kilometra žustrog hoda dnevno, 5 manjih i zdravih dnevnih obroka s voćem i povrćem, sistolički tlak ispod 140 mmHg, zatim ukupni kolesterol u krvi ispod 5, a LDL-kolesterol ispod 3 mmol/L. Zadnja nula kaže ne debljini i dijabetesu, a početak godine je dobro vrijeme za novi početak, poručuje prof. dr. Zaputović.

novilist.hr